Pilformulier – Apotheek Zonegge – Zevenaar

Apotheek Zonegge

Apotheek Zonegge

Zonegge 24-03 6903 HH Zevenaar Tel:0316-331031 Fax:0316-340585 / E-mail: apotheekzonegge@ezorg.nl

Uw apotheek in Zevenaar

Apotheek Zonegge maakt deel uit van Gezondheidscentrum Zonegge.

U kunt via onze website 24 uur per dag informatie krijgen over onze apotheek en dienstverlening, geneesmiddelen en gezondheid.
Bovendien kunt u ook vragen stellen aan onze apotheker of daarvoor een afspraak maken.

Openingstijden

Maandag 08.00 - 17.30
Dinsdag 08.00 - 17.30
Woensdag 08.00 - 17.30
Donderdag 08.00 - 17.30
Vrijdag 08.00 - 17.30

 

Uitgifte automaat
Vanaf heden is het mogelijk om medicatie uit onze uitgifte automaat te halen. Dit kan met chronische medicatie waar geen bijbetaling op zit. De medicatie moet passen in een doosje van 9,5 x 15 cm.

Pilformulier

LET OP: dit mag vanaf 21 jaar en ouder. Als je jonger dan 21 jaar bent,

moet er een recept bij de huisarts worden aangevraagd.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 5
Anticonceptiemiddel

Anticonceptiemiddel

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Anticonceptiemiddel

Naam
Receptnummer
Hoeveelheid

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Anticonceptie aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord